Nom__________________________________________________________________ Prénom_________________________________________________________________

Adresse________________________________________________________________Appartement_____________________________________________________________

Ville___________________________________________________________________Code Postal_____________________________________________________________

Téléphone domicile_______________________________________________________Courriel_________________________________________________________________

Téléphone travail________________________________________________________

Profession_____________________________________________________________

Occupation actuelle______________________________________________________

Date de naissance jour_____ mois______année________________Age______________Sexe M_____F______

État civil_____________________________________________Nombre d'enfants__________________________________________________________________

Langue maternelle______________________________________________________

Langues parlées_________________________________________________________Écrites_________________________________________________________

Citoyenneté_____________________________________________________________Nationalité_____________________________________________________

Je désire m'inscrire à la formation

__diplôme de premier cycle (N.D.)

__Mise à niveau

__Diplôme de deuxième cycle

__Consiller en produits de santé

__Conseiller en santé naturelle

__Autre à préciser_____________________________

Statut pour les cours

__Je désire m'inscrire comme étudiant régulier

__Je désire m'inscrire comme étudiant à temps partiel

__Je désire m'inscrire comme étudiant libre

Lieu de l'inscription

__Je désire suvre mes cours à Montréal

__Je désire suivre mes cours à Québec

__Je désire m'inscrire à la formation à distance